On a l'âge de ses artères, mais pas de ses genoux...

Je reprends mes notes après une période de deuil familial, en réaction à un article d'un journal ramassé à terre dans le métro marseillais, et qui m'a fait sortir de l'indolence matinale que je partageais en union commune avec mes compagnons de stations voyageurs.
Un article donc, de l'association française de lutte anti-rhumatismale (Aflar) et qui développe, via un site internet www.stop-arthrose.org, une enquête en ligne auprès des personnes victimes d'arthrose, pour décrypter leur mode de vie - surpoids, sédentarité-, et les facteurs de risque (diabète, hypertension, ...), et faire avancer la recherche.
Enquête d'investigations qui va confirmer des données déjà connues des causes et des facteurs favorisants de l'arthrose, mais qui sera peut-être intéressante dans la recherche d'associations de causes les plus arthrogènes et leurs préventions. L'association espère ainsi trouver un traitement à l'horizon 2016-2020.
Ce qui m'a fait sortir de mes songes matinaux, c'est de lire ces phrases d'un autre temps:
"comme le rappelle l'Aflar, il n'existe pas de traitement à ce jour: les médecins savent soulager les patients, mais pas les soigner"!! Et d'enfoncer le clou: l'arthrose du genou ou de la hanche, n'est pas seulement l'usure inévitable du cartilage avec l'âge, mais elle est liée aussi au mode de vie et ces facteurs de risque cités plus haut.
C'est l'éternel opposition entre le cerveau des rhumatologues avec une vision biologique du cartilage, et celui des chirurgiens orthopédistes à vision plus globale biologique et mécanique.
L'arthrose du genou est d'abord une maladie mécanique: le cartilage peut s'user à tout âge, et est indépendant de l'âge! Un vieillard n'aura pas 'inévitablement' un cartilage usé!
Si son genou a un axe rectiligne (droit) sans déviation en varus (genou arqué) ou en valgus (genou en X), si sa rotule est centrée (et non excentrée ou en bascule externe), s'il n'est pas en surpoids excessif, avec une force musculaire correcte autour du genou, et enfin si pas de traumatisme articulaire (rupture ligamentaire ligament croisé, rupture méniscale et cartilage, fracture condyle ou plateau tibial,...), il finira sa vie sans penser à ses genoux.
On a l'âge de ses artères, mais pas de ses genoux...
L'arthrose du genou est donc indépendante de l'âge.
L'arthrose avec destruction du cartilage apparaîtra à tout âge, s'il existe une déviation axiale, un déplacement externe de la rotule, une instabilité ligamentaire (rupture ligament croisé), des lésions traumatiques méniscale et/ou cartilage, des antécédents de fractures articulaire ou péri-articulaire, et si en plus vous m'ajoutez une superbe obésité, vous ne trotterez pas loin...
Donc pour écumer les routes de la vie, pas d'obésité, un entretien musculaire régulier (marche, vélo, sports), traumatismes bien traités: reconstruction stable d'un ligament croisé; ne jamais jamais trop réséqué un ménisque rompu (être très sélectif et ne traiter que la lésion: il vaut mieux laisser un ménisque même abîmé pourvu qu'il soit stable); traiter les lésions grave du cartilage par microperforations et plaquettes, hyaluronique, cellules souches, ..; recentrer une rotule basculée; corriger par ostéotomie une déviation axiale avec arthrose latéralisée.
Toutes ces techniques correctrices ont un but ultime: ralentir et stopper la dégradation arthrosique, et faire repousser le cartilage!!
En effet, nous pouvons régénérer le cartilage: et contrairement aux affirmations d'un autre temps de médecins non chirurgiens orthopédistes, nous pouvons soigner l'arthrose du genou, depuis le grade 1 jusqu'au grade 4 terminal, pourvu que la lésion soit de taille limitée de type défect chondral, de 4 à 6 cm2. Lorsqu'elle devient trop étendue, avec une déformation excessive, une destruction touchant les supports osseux, et lorsque les interventions conservatrices deviennent plus lourdes que la prothèse, et surtout à partir d'un âge avancé, ou avec une mauvaise performance physique, alors la prothèse tient aussi ses promesses, au même titre que la thérapie cellulaire lorsqu'elle est possible.

Arthrose grave grade 4 genou et thérapie cellulaire (5): n'est pas Dieu qui veut!

Dans la mini-série du débat entre la chirurgie-arthroscopie ou l'infiltration pure, du traitement de l'arthrose grave du genou par thérapie cellulaire (avec cellules souches mésenchymateuses de moelle osseuse), et dans lequel certaines équipes européennes non chirurgicales prétendent le réduire à une banale infiltration intra-articulaire, voici quelques images qui éclairent encore la nécessité de traiter les lésions mécaniques de l'arthrose grade 4: la déformation axiale du genou (genou arqué varus, ou valgus), les lésions méniscales, arthrosiques, rotuliennes, débris et corps étrangers divers, .... Il s'agit d'un genou récemment opéré avec arthrose défect grade 4 fémoro-patellaire et condyle interne traitée par microperforations et décompression rotule par libération latérale, et surtout présence d'un flessum du genou (genou en flexion permanente irréductible d'environ 10°, due à la présence d'une volumineuse calcification au pied du ligament croisé antérieur, et venant buter contre le toit de l'échancrure fémorale (milieu du genou).
Sa résection était nécessaire à l'aide d'une fraise boule motorisée.
L'infiltration pure de cellules souches ne peut la faire disparaître: ce n'est pas une baguette de fée.... N'est pas Dieu qui veut!
 La thérapie cellulaire peut faire des miracles pourvu que le genou soit préparé et toutes ses lésions mécaniques traitées au préalable.

ostéophyte de l'échancrure responsable de flessum

début de résection à la fraise

résection et réduction du flessum

microperforations défect grade 4 trochlée externe

microperforations défect grade 4 rotule

Thérapie cellulaire et arthrose grave (4): chirurgie-arthroscopie ou infiltration?

Notre essai clinique est le premier accordé en France par l'Ansm (Afssaps), d'utilisation des cellules souches autologues dans le traitement de l'arthrose localisée grave grade 4 (dont au stade de la prothèse) du genou, et nous avons une certaine expérience et un recul de 2,5 ans.
C'est le premier traitement de l'arthrose du genou par cellules souches, en une seule étape, sans culture, grâce à la stimulation des cellules souches par les protéines morphométriques osseuses.
Le chirurgien orthopédiste est par essence un chirurgien de la mécanique articulaire, et des contraintes qui s'exercent sur les cartilages.
L'arthrose est essentiellement mécanique, qu'elle soit due à un traumatisme (sportif), ou une mécanique anormale: désaxation genou et/ou rotule, instabilité, lésions méniscales. Ne pas traiter le trouble mécanique, c'est prendre le risque d'un échec de la greffe des cellules souches.
Certaines équipes en Europe notamment en Allemagne, et récemment en France proposent une simple infiltration intra articulaire de cellules souches de moelle osseuse, ou du tissu adipeux (graisse, et bien que ces dernières soient moins spécialisées du tissu squelettique que celles de la moelle osseuse, du fait de protéines de surface différentes), avec culture, et sans traiter les problèmes mécaniques articulaires associées. Il s'agit souvent de non chirurgien, rhumatologues, et ce type de traitement va à l'encontre de la logique scientifique, en donnant des espoirs bien inutiles.
Ceci procède de la même façon que la viscosupplémentation à l'acide hyaluronique, que les rhumatologues infiltrent sans discernement, de façon aveugle comme on boit un verre d'eau, dans tous les cas de gravité des arthroses du genou, avec des échecs constants ou à durée limitée, et sans au préalable demander au chirurgien orthopédiste de traiter les lésions articulaires: l'injection d'acide hyaluronique donne alors de meilleurs résultats.
Nul besoin d'être sorcier pour affirmer que l'infiltration intra articulaire isolée de cellules souches sans traitement des lésions mécaniques articulaires est vouée à l'échec.

thérapie cellulaire et arthrose du genou (3): chirurgie-arthroscopie ou infiltration? ...Des images

Mieux que les phrases, démonstration par les images:

arthrose médiale grade 4 avec varus de 8°:
 que peut une infiltration seule
de cellules souches?

Régression de l'arthrose après ostéotomie et greffe de cellules souches

Reconstruction du cartilage du condyle interne

Thérapie cellulaire et arthrose grave (2) : chirurgie ou infiltration?

Il résulte de ce qui précède que la correction des anomalies et malformations mécaniques du genou, responsables de contraintes d'hyperpression et conflits articulaires, est nécessaire pour favoriser la cicatrisation et la croissance de cartilage par l'implantation de cellules souches sous arthroscopie, l'articulation étant préalablement préparée.
Les bons résultats à 2 ans de nos travaux de thérapie cellulaire sur l'arthrose du genou le montrent.
L'infiltration intra-articulaire directe de cellules souches, que certaines équipes médicales (non chirurgicales) proposent, sans traiter au préalable les lésions mécaniques, ne peut permettre une reconstruction de cartilage par les cellules souches, empêchées par les contraintes anormales du genou.
L'infiltration intra articulaire de cellules souches peut être proposée dans les arthroses débutantes de grade 2, pour réduire la dégénérescence du cartilage - pourvu qu'il n'y ait pas de lésion mécanique comme une rupture méniscale ou un syndrome rotulien avec bascule externe de la rotule (non centrée)-, mais pas dans les arthroses de grade 3-4 ou 4 au stade prothétique.
Il est possible d'utiliser l'infiltration de cellules souches pour arthrose de grade 2 comme pour la viscosupplémentation, si cette dernière est un échec, en ambulatoire, à partir de cellules souches de tissu adipeux.
Il est aussi possible de l'envisager dans un cadre plus large des traumatismes du sportif de haut niveau, traumatismes à lésions régressives, pour favoriser leur cicatrisation rapide et de bonne qualité.

Thérapie cellulaire et arthrose grave (1) : chirurgie ou infiltration?

La thérapie cellulaire utilisant les cellules souches mésenchymateuses de moelle osseuse ou de tissu adipeux, pour générer un nouveau tissu, est de plus en plus utilisée dans différentes spécialités médicales pour cicatriser une lésion neurologique, vasculaire, urologique, ..., et orthopédique avec l'arthrose.

La particularité de l'orthopédie est qu'il faut compter avec les contraintes mécaniques de l'articulation, du genou par exemple, les déformations axiales (genou non droit, en varus ou valgus), l'instabilité ligamentaire, les corps étrangers intra-articulaires, les ruptures méniscales, les instabilités ou subluxations rotuliennes. Si les capacités de régénération des cellules souches sont possibles dans les lésions des tissus mous neurologiques, vasculaires, cutanées, etc..., elles ne peuvent l'être dans l'arthrose grave de grade 4 (avec disparition de cartilage) que si les contraintes mécaniques anormales du genou, citées plus haut, et souvent à l'origine de l'arthrose, sont préalablement corrigées.

C'est la raison pour laquelle, dans l'essai clinique que nous conduisons depuis plus de 2 ans (juillet 2010), premier essai de thérapie cellulaire de l'arthrose du genou autorisé en France, le protocole proposé est de traiter au préalable les lésions intra articulaire sous arthroscopie (ménisques, recentrer la rotule par libération latérale, reconstruction du ligament croisé si rompu, microperforations des défects chondraux (zone sans cartilage, pour micro saignements et favoriser la repousse de cartilage), puis implantation des cellules souches stimulées et collectées dans une pâte de collagène. 

Si nécessaire, les anomalies extra-articulaires sont aussi corrigées comme les malformations axiales, par ostéotomie de réaxation du genou. 

Avec des critères d'inclusion relatif à l'âge (moins de 75 ans), le poids (moins de 100kg), une bonne performance physique, une arthrose localisée (moins de 6cm2 pour chaque surface articulaire, et de grade 4 exclusif, fémur et/ou tibial), un axe de moins de 5°.

Nous réservons la thérapie cellulaire des cellules souches aux arthroses localisées de grade 4, habituellement d'indication prothétique.

Pour les arthroses fémoropatellaires, ou les arthroses de grade inférieure 2 ou 3, nous utilisons les même techniques chirurgicales, avec des facteurs de croissance PRP (plasma riche plaquettes) chez le jeune.

Eviter la prothèse partielle unicompartimentale du genou grâce aux cellules souches?

Eviter la prothèse partielle du genou ou prothèse unicompartimentale (PUC) est maintenant envisageable, et l'on verra à terme les indications de cette prothèse se réduire. Je prédis sa disparition à plus ou moins long terme. Et ceci grâce à la thérapie cellulaire par implantation de cellules souches pour reconstruire le cartilage détruit.
 Le processus a été lent. Depuis maintenant plus de 20 ans, la prothèse partielle de rotule fémoro-patellaire a été abandonnée dans ma pratique grâce à la libération latérale décompressive de rotule sous arthroscopie, avec microfractures des défects chondraux, injection éventuelle de PRP, et repousse effective de cartilage. Les chirurgiens qui proposent une prothèse totale de genou pour une arthrose de rotule pure ont 1/4 de siècle de retard, et j'en vois encore actuellement!

L'arthrose avancée de grade 4 de la région fémoro-tibiale médiale, latéralisée avec une déformation en varus, s'observe souvent chez le sujet encore jeune, de 40 à 60 ans, de bonne performance physique, avec parfois des antécédents de chirurgie méniscale et/ou ligamentaire (croisé). La seule solution proposée est la prothèse unicompartimentale interne.
Or les indications des PUC sont les mêmes que celles de la thérapie cellulaire dans l'arthrose du genou.

Dans ce cadre restreint et chez des sujets de bonne condition physique, j'ai abandonné la prothèse partielle, en utilisant avec un succès surprenant, une double intervention dans la même semaine: une ostéotomie de valgisation pour réaxer le genou à 0° si varus de plus de 7°, suivie d'une arthroscopie pour débrider les lésions arthrosiques avec microfractures, libération latérale rotule, et implantation de cellules souches de moelle osseuse dans une matrice de collagène.

Cette technique a permis dans la totalité de mes cas, une reprise fonctionnelle mais aussi sportive dans un délai de 6 mois. Cette technique s'adapte aussi aux arthroses fémorotibiale externe, et la libération latérale de rotule joue aussi un rôle de décompression externe.
Ce sont les premiers résultats à 2 ans du début de mon essai clinique. J'espère pouvoir les publier avant la fin de l'année. 
Bonnes vacances!
 
 Prochain transfert de cabinet à partir de septembre 2012: Institut du genou, 11 traverse Pugette, 13009 Marseille (face palais des sports) 

L'Institut du Genou a besoin de vos dons

L'institut du genou lance une campagne de collecte de dons, pour financer ses recherches et ses essais cliniques de traitement de l'arthrose localisée du genou par cellules souches.
Ces recherches ne sont pas subventionnées actuellement, et sont ralenties par la lourdeur des investissements nécessaires, pour financer un attaché de recherche, des centrifugeuses séparateurs cellulaires, des kits à usage unique de recueil de moelle osseuse, du matériel de comptage et typage de cellules souches. L'Institut du genou a besoin de vous et vous remercie de votre solidarité.

Vidéos techniques opératoires et photos post-opératoires de la croissance de cartilage

microperforations des défect cartilagineux trochlée et fémoro tibial interne, avec libération latérale de la rotule, et greffe cellules souches sur transporteur de collagène.

7è mois post-op:
couverture partielle du tibia
en zone postérieure

Arthrose localisée kiss lesion grade 4
condyle (5cm2) et tibia (4cm2) interne 

et couverture complète du condyle

Les résultats préliminaires du traitement de l'arthrose du genou par cellules souches...

...ont été communiqués au symposium sur les cellules souches qui s'est tenu le 4 mars 2012 à Bruxelles, dans le service hospitalier Chirec Edith Cavell.
Un résumé de cette communication est publié sur le site www.cellulesouches.org  (voir http://www.cellulesouches.org/news-et-articles-scientifiques.html )
avec des images arthroscopiques et IRM de la reconstruction de cartilage avec couverture du défect chondral après greffe de cellules souches (voir http://www.cellulesouches.org/les-reacutesultats-preacuteliminaires-arthrose-et-cellules-souches.html )

Un symposium sur les cellules souches à Bruxelles

Organisé par le Dr Scipioni, il s'est tenu le 4/03/2012, avec les orateurs précurseurs du traitement de l'arthrose par cellules souches mésenchymateuses de moelle osseuse: Les dr Scipioni (Bruxelles, Belgique), Buda (Bologne, Italie) et Assor (Marseille, France). Ma première communication sur les résultats préliminaires à 1 an minimum du traitement de l'arthrose du genou par implantation de cellules souches a été présentée. Congrès riche qui a donné lieu à des débats constructifs, des échanges et confrontations des différentes techniques, et la conviction que nous sommes au début d'une nouvelle perspective et stratégie dans la lutte contre l'arthrose. Un groupe européen est formé qui a pour vocation d'échanges et de recherches : rendez-vous a été pris pour de nouvelles réunions.

Publication prochaine des résultats préliminaires de l'implantation des cellules souches dans l'arthrose défect du genou

Un article sur les résultats préliminaires à 1 an de l'implantation des cellules souches mésenchymateuses activées de moelle osseuse, dans le traitement de l'arthrose du genou de type défet (à taille limitée) sera prochainement publié courant 2012. Je vous en communique ici un résumé. L 'article avec résultats définitifs sera proposé pour publication probablement début 2013.  

Voici le résumé de l'article. Les photos d'arthroscopie second look et les images IRM post-opératoires seront visibles sur le site www.cellulesouches.org

Introduction. Le but de cette étude pilote au cours d’un essai clinique autorisé par l’Afssaps était d'examiner les résultats préliminaires à un an, l'efficacité et la sécurité de l'utilisation en un temps de cellules souches mésenchymateuses (CSM) fraîches non cultivées dérivées de moelle osseuse autologue, mélangées avec une matrice osseuse déminéralisée (MOD) stimulant leur croissance en évitant leur culture, et un scaffold de collagène, et implantées sous arthroscopie (après microperforations et forages des défects) chez le patient avec défects ostéocartilagineux de genou. La technologie en un temps et sans culture mise au point dans cette étude est originale, économique, confirmée par des expérimentations précliniques animales, et diffère de celles proposées dans la littérature d’enquêtes précliniques et cliniques récentes, utilisant les CSM  sans facteur stimulant, ou après culture, avec des résultats inconstants. Matériels et Méthodes. 28 genoux  (27 patients) avec arthrose grade 4 à taille limitée de type défect ostéo-cartilagineux ont été traités par cette technique et suivis prospectivement, dont les critères d’inclusion étaient : âge de 30 à 70 ans, absence de surpoids, défect fémoro-tibial de moins de 6 cm2 pour chaque surface, absence de pathologie associée ou corrigée –malalignement, instabilité ligamentaire, ¾ de ménisque présent. L’arthrose était localisée sur le compartiment médial dans 26 genoux, latéral dans 1 genou, bi-condylien dans 1 genou. Une chondropathie rotulienne était toujours associée traitée systématiquement dans le même temps par libération latérale rotulienne. La surface moyenne des lésions du cartilage était de 8,5 cm² (de 3 à 19 cm²) ; 2 cas (7,1 %) avait une désaxation en varus traitée par ostéotomie de valgisation, 13 patients (46,4 %) avaient des antécédents chirurgicaux. Tous les patients avaient des images radiographiques, IRM et/ou arthroscanner en préopératoire, avec un contrôle post-opératoire IRM et/ou arthroscanner à 6 et 12 mois. Le suivi des résultats sur 1 an était réalisé par les scores IKS, KOOS et SAV, collectés en préopératoire, puis à 6 et 12 mois post-opératoire. Une arthroscopie de contrôle avec biopsie a été réalisée chez 2 patients. Résultats. Les scores moyens IKS cliniques et fonctionnels et KOOS étaient significativement améliorés au dernier recul, passant respectivement de 50,7 points, 51,5 points et 49,3 points, à 93,2 points, 94 points et 93,8 points. Les douleurs étaient significativement améliorées, passant sur l’échelle SAV d’une fourchette de 6 - 9, à 0 - 2 en post-opératoire. La reproductibilité de la préparation cellulaire a été confirmée. Les images IRM ou arthroscanner montraient une couverture complète du défect cartilagineux fémoro-patellaire dans tous les cas, une couverture complète du défect cartilagineux condylien dans 22 genoux (78,5 %), une couverture partielle du défect condylien dans 6 cas, et du défect tibial dans 21 cas (75 %), en rapport avec une insuffisance du nombre des microperforations. Aucun risque propre aux CSM n’a été relevé ; des douleurs rotuliennes transitoires ont été relevées. Les arthroscopies second look avaient montré un cartilage stable et non exubérant, dont les biopsies notait une prédominance de cartilage hyalin avec collagène de type II et protéoglycans. Discussion. Cette technologie semble sûre et la plus efficace pour une correction en une étape sous arthroscopie des lésions du cartilage et la restauration du complexe ostéochondral.