Arthrose grave grade 4 genou et thérapie cellulaire (5): n'est pas Dieu qui veut!

Dans la mini-série du débat entre la chirurgie-arthroscopie ou l'infiltration pure, du traitement de l'arthrose grave du genou par thérapie cellulaire (avec cellules souches mésenchymateuses de moelle osseuse), et dans lequel certaines équipes européennes non chirurgicales prétendent le réduire à une banale infiltration intra-articulaire, voici quelques images qui éclairent encore la nécessité de traiter les lésions mécaniques de l'arthrose grade 4: la déformation axiale du genou (genou arqué varus, ou valgus), les lésions méniscales, arthrosiques, rotuliennes, débris et corps étrangers divers, .... Il s'agit d'un genou récemment opéré avec arthrose défect grade 4 fémoro-patellaire et condyle interne traitée par microperforations et décompression rotule par libération latérale, et surtout présence d'un flessum du genou (genou en flexion permanente irréductible d'environ 10°, due à la présence d'une volumineuse calcification au pied du ligament croisé antérieur, et venant buter contre le toit de l'échancrure fémorale (milieu du genou).
Sa résection était nécessaire à l'aide d'une fraise boule motorisée.
L'infiltration pure de cellules souches ne peut la faire disparaître: ce n'est pas une baguette de fée.... N'est pas Dieu qui veut!
 La thérapie cellulaire peut faire des miracles pourvu que le genou soit préparé et toutes ses lésions mécaniques traitées au préalable.

ostéophyte de l'échancrure responsable de flessum

début de résection à la fraise

résection et réduction du flessum

microperforations défect grade 4 trochlée externe

microperforations défect grade 4 rotule

Thérapie cellulaire et arthrose grave (4): chirurgie-arthroscopie ou infiltration?

Notre essai clinique est le premier accordé en France par l'Ansm (Afssaps), d'utilisation des cellules souches autologues dans le traitement de l'arthrose localisée grave grade 4 (dont au stade de la prothèse) du genou, et nous avons une certaine expérience et un recul de 2,5 ans.
C'est le premier traitement de l'arthrose du genou par cellules souches, en une seule étape, sans culture, grâce à la stimulation des cellules souches par les protéines morphométriques osseuses.
Le chirurgien orthopédiste est par essence un chirurgien de la mécanique articulaire, et des contraintes qui s'exercent sur les cartilages.
L'arthrose est essentiellement mécanique, qu'elle soit due à un traumatisme (sportif), ou une mécanique anormale: désaxation genou et/ou rotule, instabilité, lésions méniscales. Ne pas traiter le trouble mécanique, c'est prendre le risque d'un échec de la greffe des cellules souches.
Certaines équipes en Europe notamment en Allemagne, et récemment en France proposent une simple infiltration intra articulaire de cellules souches de moelle osseuse, ou du tissu adipeux (graisse, et bien que ces dernières soient moins spécialisées du tissu squelettique que celles de la moelle osseuse, du fait de protéines de surface différentes), avec culture, et sans traiter les problèmes mécaniques articulaires associées. Il s'agit souvent de non chirurgien, rhumatologues, et ce type de traitement va à l'encontre de la logique scientifique, en donnant des espoirs bien inutiles.
Ceci procède de la même façon que la viscosupplémentation à l'acide hyaluronique, que les rhumatologues infiltrent sans discernement, de façon aveugle comme on boit un verre d'eau, dans tous les cas de gravité des arthroses du genou, avec des échecs constants ou à durée limitée, et sans au préalable demander au chirurgien orthopédiste de traiter les lésions articulaires: l'injection d'acide hyaluronique donne alors de meilleurs résultats.
Nul besoin d'être sorcier pour affirmer que l'infiltration intra articulaire isolée de cellules souches sans traitement des lésions mécaniques articulaires est vouée à l'échec.

thérapie cellulaire et arthrose du genou (3): chirurgie-arthroscopie ou infiltration? ...Des images

Mieux que les phrases, démonstration par les images:

arthrose médiale grade 4 avec varus de 8°:
 que peut une infiltration seule
de cellules souches?

Régression de l'arthrose après ostéotomie et greffe de cellules souches

Reconstruction du cartilage du condyle interne

Thérapie cellulaire et arthrose grave (2) : chirurgie ou infiltration?

Il résulte de ce qui précède que la correction des anomalies et malformations mécaniques du genou, responsables de contraintes d'hyperpression et conflits articulaires, est nécessaire pour favoriser la cicatrisation et la croissance de cartilage par l'implantation de cellules souches sous arthroscopie, l'articulation étant préalablement préparée.
Les bons résultats à 2 ans de nos travaux de thérapie cellulaire sur l'arthrose du genou le montrent.
L'infiltration intra-articulaire directe de cellules souches, que certaines équipes médicales (non chirurgicales) proposent, sans traiter au préalable les lésions mécaniques, ne peut permettre une reconstruction de cartilage par les cellules souches, empêchées par les contraintes anormales du genou.
L'infiltration intra articulaire de cellules souches peut être proposée dans les arthroses débutantes de grade 2, pour réduire la dégénérescence du cartilage - pourvu qu'il n'y ait pas de lésion mécanique comme une rupture méniscale ou un syndrome rotulien avec bascule externe de la rotule (non centrée)-, mais pas dans les arthroses de grade 3-4 ou 4 au stade prothétique.
Il est possible d'utiliser l'infiltration de cellules souches pour arthrose de grade 2 comme pour la viscosupplémentation, si cette dernière est un échec, en ambulatoire, à partir de cellules souches de tissu adipeux.
Il est aussi possible de l'envisager dans un cadre plus large des traumatismes du sportif de haut niveau, traumatismes à lésions régressives, pour favoriser leur cicatrisation rapide et de bonne qualité.

Thérapie cellulaire et arthrose grave (1) : chirurgie ou infiltration?

La thérapie cellulaire utilisant les cellules souches mésenchymateuses de moelle osseuse ou de tissu adipeux, pour générer un nouveau tissu, est de plus en plus utilisée dans différentes spécialités médicales pour cicatriser une lésion neurologique, vasculaire, urologique, ..., et orthopédique avec l'arthrose.

La particularité de l'orthopédie est qu'il faut compter avec les contraintes mécaniques de l'articulation, du genou par exemple, les déformations axiales (genou non droit, en varus ou valgus), l'instabilité ligamentaire, les corps étrangers intra-articulaires, les ruptures méniscales, les instabilités ou subluxations rotuliennes. Si les capacités de régénération des cellules souches sont possibles dans les lésions des tissus mous neurologiques, vasculaires, cutanées, etc..., elles ne peuvent l'être dans l'arthrose grave de grade 4 (avec disparition de cartilage) que si les contraintes mécaniques anormales du genou, citées plus haut, et souvent à l'origine de l'arthrose, sont préalablement corrigées.

C'est la raison pour laquelle, dans l'essai clinique que nous conduisons depuis plus de 2 ans (juillet 2010), premier essai de thérapie cellulaire de l'arthrose du genou autorisé en France, le protocole proposé est de traiter au préalable les lésions intra articulaire sous arthroscopie (ménisques, recentrer la rotule par libération latérale, reconstruction du ligament croisé si rompu, microperforations des défects chondraux (zone sans cartilage, pour micro saignements et favoriser la repousse de cartilage), puis implantation des cellules souches stimulées et collectées dans une pâte de collagène. 

Si nécessaire, les anomalies extra-articulaires sont aussi corrigées comme les malformations axiales, par ostéotomie de réaxation du genou. 

Avec des critères d'inclusion relatif à l'âge (moins de 75 ans), le poids (moins de 100kg), une bonne performance physique, une arthrose localisée (moins de 6cm2 pour chaque surface articulaire, et de grade 4 exclusif, fémur et/ou tibial), un axe de moins de 5°.

Nous réservons la thérapie cellulaire des cellules souches aux arthroses localisées de grade 4, habituellement d'indication prothétique.

Pour les arthroses fémoropatellaires, ou les arthroses de grade inférieure 2 ou 3, nous utilisons les même techniques chirurgicales, avec des facteurs de croissance PRP (plasma riche plaquettes) chez le jeune.